〚女性専用〛インナーチャイルドセラピーご予約
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お名前
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ふりがな
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年齢
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同居家族(一番近いものに☑を付けてください。)
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親と同居生活
親、夫、子供2世帯同居生活
夫と二人生活
夫、子供の核家族生活
離婚をしており母子のみで生活
親は別居で一人生活
同居家族の年齢 例1:夫〇歳、子供〇歳、父〇歳、母〇歳
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ご職業(できるだけ詳しくお書きください)
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性別
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男性
女性
ご連絡先メールアドレス
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ご連絡先メールアドレス(確認)
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ご指定の電話番号のSMS利用について
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SMS(ショートメッセージ)の連絡はOKです。(※お返事をご指定メールにお送りした際、いち早くお知らせ致します)
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ご住所
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お電話番号
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お電話でご連絡がつく時間帯
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ご相談内容
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現在の状況をお知らせください。
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現在心療内科に通院中である
以前、心療内科に通院したことがある。
今まで心療内科にかかったことはない。
ご希望方法
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初回対面カウンセリングのみで、次回セラピーを行う。(90分間)
初回90分間対面カウンセリング後、インナーチャイルドセラピーを行う(120分間)
第一希望日
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第二希望日
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第三希望日
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インナーチャイルドセラピー又は対面カウンセリング 開始ご希望時間
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10時~
10時30分~
11時~
11時30分~
12時~
12時30分~
13時~
13時30分~
14時~
14時30分~
15時~
15時30分~
16時~
16時30分~
17時~
17時30分~
18時~
18時30分~
19時~
19時30分~
ご来室(※女性1名限定)
*
本人1名のみ
親1名同席希望
夫、又はパートナー1名同席希望
※必ずどちらかに☑をお入れください。お返事を速やかに確実にお届けする為に、お手数ですが”ひと息倶楽部” 専用メールアドレス[ hitoiki@hitoikiclub.com ]のご登録をお願い致します。
*
hitoiki@hitoikiclub.com を登録完了
hitoiki@hitoikiclub.com を登録未設定
交通機関
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車
JR又はバスを利用
対面が難しい場合は電話カウンセリングを希望しますか?
対面カウンセリングが難しい場合は電話カウンセリングを希望する
対面カウンセリングが難しい場合はZOOMカウンセリングを希望する
対面カウンセリングが難しい場合でも電話/ZOOMカウンセリングは希望しない
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