ご希望のカウンセリングをお選びください。*	対面カウンセリング 電話カウンセリング zoomカウンセリング インナーチャイルドセラピー
カウンセリング時間*	※初回の方　90分間 ※初回の方　120分間 60分間　90分間　120分間
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電話のSMS利用について*	SMS（ショートメッセージ）の連絡はOKです。 SMS（ショートメッセージ）の連絡はお断りします。
同居家族（一番近いものに☑を付けてください。）*	親と同居生活 親、夫、子供2世帯同居生活　 夫と二人生活 夫、子供の核家族生活 離婚をしており母子のみで生活 親は別居で一人生活
ご職業*
現在の状況*	今まで心療内科にかかったことはない。 以前、心療内科に通院したことがある。 　 現在心療内科に通院中である
ご希望の方針*	心療内科にはかかったことがないため、通常のカウンセリングを希望 以前、心療内科に通院したことがあるが、今回は相談を希望 相談は希望しない。対面カウンセリングが難しい場合は、他の専門家にカウンセリング希望
第一希望日*
第二希望日*
第三希望日*
ご希望開始時間*	9時30分～10時～10時30分～11時～11時30分～12時～ 12時30分～13時～13時30分～14時～14時30分～15時～ 15時30分～16時～16時30分～17時～17時30分～18時～ 18時30分～19時～19時30分～20時～
ご来室（※女性1名限定）*	本人１名のみ 親1名同席希望 夫、又はパートナー1名同席希望
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交通機関（駐車場1台可)*	車利用で駐車場が必要である　 JR又はバスなので駐車場は必要ない
対面が難しい場合は電話又はZOOMカウンセリングを希望しますか？*	対面カウンセリングが難しい場合は電話カウンセリングを希望する 対面カウンセリングが難しい場合はZOOMカウンセリングを希望する 対面カウンセリングが難しい場合でも電話/ZOOMカウンセリングは希望しない