〚女性専用〛対面カウンセリングご予約
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歳
同居家族（一番近いものに☑を付けてください。）
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親と同居生活
親、夫、子供2世帯同居生活
夫と二人生活
夫、子供の核家族生活
離婚をしており母子のみで生活
親は別居で一人生活
同居家族の年齢
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例１：夫〇歳、子供〇歳、父〇歳、母〇歳
性別
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女性
男性
ご職業（できるだけ詳しくお書きください）
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お電話番号
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お電話でご連絡がつく時間帯
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SMS（ショートメッセージ）の連絡はお断りします
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鹿児島県
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ご住所
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ご相談内容を簡単にお書きください。
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現在の状況をお知らせください。
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現在心療内科に通院中である
以前、心療内科に通院したことがある。
今まで心療内科にかかったことはない。
ご希望をお聞かせください。
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以前、心療内科に通院したことがあるが、今回は相談だけでも話を聴いてもらいたい。（相談希望）
相談は希望しない。対面カウンセリングが難しいのであれば、他の専門家にカウンセリングを希望する。
心療内科にはかかったことがないので、通常のカウンセリングを希望する。
対面 カウンセリング時間
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※初回の方 90分間
※初回の方 120分間
60分間
90分間
120分間
第一希望日
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第二希望日
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第三希望日
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ご希望開始時間
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--時間を選択してください--
10時～
10時30分～
11時～
11時30分～
12時～
12時30分～
13時～
13時30分～
14時～
14時30分～
15時～
15時30分～
16時～
16時30分～
17時～
17時30分～
18時～
18時30分～
19時～
19時30分～
ご来室（※女性1名限定）
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※必ずどちらかに☑をお入れください。
本人１名のみ
親1名同席希望
夫、又はパートナー1名同席希望
専用メールアドレスのご登録状況
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交通機関（駐車場はございます）
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車利用で駐車場が必要である
JR又はバスなので駐車場は必要ない
対面が難しい場合は電話又はZOOMカウンセリングを希望しますか？
必須
対面カウンセリングが難しい場合は電話カウンセリングを希望する
対面カウンセリングが難しい場合はZOOMカウンセリングを希望する
対面カウンセリングが難しい場合でも電話/ZOOMカウンセリングは希望しない
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